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概述
  • 哮喘的最常见表型,占成人哮喘50%以上
  • 表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽
  • 日常生活中需尽量避免过敏原
  • 该病不能治愈,但能完全控制且不再复发

疾病定义

哮喘(asthma)是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。过敏性哮喘(allergic asthma)为哮喘的最常见表型,占成人哮喘50%以上,在儿童哮喘中更高达80%以上。患者常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。

流行病学

在世界范围内,每100人中有1~18人罹患哮喘。在我国,每100成人中约有4~5人罹患哮喘,但关于过敏性哮喘的发病率,目前尚无权威报道。

病因

过敏性哮喘不仅与暴露于尘螨、花粉、宠物皮屑等过敏原性环境因素有关,也有遗传因素参与其中。

基本病因

过敏性哮喘的发病机制较复杂,受遗传和环境的双重影响。患者在首次吸入某种变应原后,激活体内的免疫系统,使B淋巴细胞产生特异性IgE,后者结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。

若再次暴露于该变应原时,变应原与特异性IgE结合,使上述细胞合成和释放炎症介质,导致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞浸润,产生哮喘的临床症状。

诱发因素

常见的变应原包括室内变应原(尘螨、家养宠物、蟑螂)、室外变应原(花粉、草粉)、职业性变应原(油漆、活性染料)、食物(鱼、虾、蛋类、牛奶)、药物(阿司匹林、抗生素)等。

症状

过敏性哮喘与非过敏性哮喘临床症状基本相似,先兆症状可有打喷嚏、流涕、咳嗽等,典型症状为反复发作的喘气、气急,伴或不伴胸闷或咳嗽,大量泡沫痰、发绀,呈现哮喘持续状态。

典型症状

  • 发作前:过敏性哮喘发作前有先兆症状,如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等,如不及时处理,可出现哮喘发作。
  • 发作时:伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,可伴有气促、胸闷或咳嗽。
  • 严重时:严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现青紫色等,某些患者在缓解数小时后可再次发作,甚至出现哮喘持续状态。

伴随症状

可伴有咳痰,偶可伴见胸痛。

就医

当出现喘气、气急,伴或不伴胸闷或咳嗽等发作症状时,应该及时就医。

诊断标准

  • 符合全球哮喘防治创议(GINA)和我国《支气管哮喘诊治指南》的诊断标准,即存在可变性的喘息、气紧、胸闷、咳嗽等症状,有可变性气流受限的客观证据。
  • 暴露于过敏原可诱发或加重症状。
  • 过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测至少对一种过敏原呈阳性反应。

就诊科室

呼吸内科,重症患者应到急诊科就诊。

相关检查

医生查体

听诊肺部,通常患者呼吸时可闻及散在或弥漫性哮鸣音,但如未闻及哮鸣音,也不能排除哮喘,因为非常严重的哮喘发作时,哮喘音反而减弱,甚至完全消失。

实验室检查

免疫球蛋白(IgE)检测

IgE升高有助于过敏性哮喘的诊断。血清总IgE升高提示存在过敏的可能性,但其他疾病也可导致升高,过敏原特异性IgE特异性较高。

外周血嗜酸粒细胞计数

外周血嗜酸粒细胞计数增高>3%或300个/µL,提示为嗜酸性粒细胞增高的哮喘表型,也可作为判断抗炎治疗是否有效的指标之一。

诱导痰嗜酸粒细胞计数

哮喘患者诱导痰中嗜酸粒细胞计数增高(≥3%),可判定为嗜酸粒细胞性炎症,可预测糖皮质激素治疗效果。

呼出气一氧化氮(FeNO)

 哮喘未控制时FeNO升高,糖皮质激素治疗后降低,可作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标,也可以用于判断吸入激素治疗效果。

肺功能检查

支气管舒张试验

用于测定气道的可逆性改变。舒张试验诊断标准为满足下列之一:

  • 当吸入支气管舒张剂15~20分钟后,FEV1较用药前增加>12%,且其绝对值增加>200ml。
  • 呼气流量峰值(PEF)较治疗前增加60L/min或增加20%。

支气管激发试验

用于测定气道反应性,如FEV1下降≥20%,判断结果为阳性,提示气道存在高反应性。

PEF及其变异率测定:哮喘发作时PEF下降,PEF每日昼夜变异率下降>10%,或PEF周变异率>20%,提示存在气道可逆性的改变。

特殊检查

过敏原检测

检查的过敏原种类应根据年龄、阳性家族史和症状特点而定。过敏原检测是区别过敏性哮喘与非过敏性哮喘的重要方法,包括体内试验和体外试验两部分,体外试验主要检测外周血总IgE和特异性IgE,体内试验包括皮肤点刺试验和皮内试验。

鉴别诊断

本病和左心衰引起的呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变、非过敏性哮喘等疾病有相似之处,医生将从多个方面进行详细检查进行判断。

左心衰竭引起的呼吸困难

该病与重症哮喘症状相似,但左心衰竭病人多有高血压、心脏病等病史,阵发性、端坐性呼吸困难,严重者可伴咳粉红色泡沫痰,有哮鸣音或广泛湿啰音。

影像学检查可有肺淤血、肺水肿、心影扩大的表现,服用支气管扩张剂后无明显缓解,可与过敏性哮喘相鉴别。

慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人,多有长期吸烟或接触有害气体、粉尘的病史,有喘息、劳力性呼吸困难,肺部干湿啰音并存,影像学检查表现为肺纹理增多、粗乱可与过敏性哮喘相鉴别。

上气道阻塞性病变

可有异物吸入史,可出现吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣,影像学检查可表现为气道狭窄表现,使用支气管扩张剂无明显缓解,可与过敏性哮喘相鉴别。

治疗

尽可能查找过敏原,使患者脱离并长期避免接触这些危险因素,是防治过敏性哮喘最有效的方法。当患者急性发作时,应尽快缓解气道痉挛,纠正低氧血症,恢复肺功能。

急性期治疗

急性发作的治疗目标是尽快缓解气道痉挛,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作。

一般治疗

指导患者正确使用吸入装置及规律用药,传授患者过敏性哮喘的相关知识及注意事项,指导患者进行过敏性哮喘的自我管理和病情的自我监测。

药物治疗

由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。控制药物是需要长期使用的药物,使哮喘维持临床控制,包括吸入性糖皮质激素、白三烯调节剂、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体(如奥马珠单抗);缓解药物是按需使用的药物,用于缓解哮喘症状,包括短效吸入型抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素。过敏性哮喘治疗首选吸入性药物。

糖皮质激素

是目前控制哮喘最有效的药物,能有效抑制气道炎症反应,有吸入、口服、静脉三种方式。

β2受体激动剂

能舒张支气管、缓解哮喘症状。此类药物较多,可分为短效和长效β2-受体激动剂。

短效β2受体激动剂

如沙丁胺醇和特布他林等,一般通过吸入和口服给药,不推荐使用注射给药。吸入给药时包括气雾剂、溶液等,是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物,不良反应有骨骼肌震颤、低钾血症等;口服给药时虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。

长效β2受体激动剂(LABA)

如沙美特罗、福莫特罗等,作用可持续12小时以上,但不能单独用于哮喘的治疗。

抗IgE治疗

重组人源化抗IgE单克隆抗体如奥马珠单抗(omalizumab)是哮喘领域的第一个靶向治疗药物。奥马珠单抗通过与IgE的特定区域特异性结合,形成以异三聚体为主的复合物,降低游离IgE水平,同时抑制IgE与效应细胞(如肥大细胞、嗜碱粒细胞)表面的高亲和力的FcεRI结合,减少这些炎症细胞的激活及炎症介质释放,从而阻断诱发过敏性哮喘的炎症级联反应。 

奥马珠单抗是有效的过敏性哮喘的治疗药物,可明显改善过敏性哮喘的症状控制,减少哮喘急性发作、急诊和住院率,还可以减少吸入糖皮质激素(ICS)、口服糖皮质激素和急救药物的使用。

奥马珠单抗,已于2019年中国国家食品药品监督管理总局获批,可用于6岁及以上经ICS/LABA治疗后仍不能有效控制的中至重度持续性过敏性哮喘。在使用奥马珠单抗治疗后,患者不能立即突然停用全身糖皮质激素或ICS,需要根据哮喘治疗原则并评估控制水平,以决定是否降级治疗。奥马珠单抗的总体安全性良好。

过敏原特异性免疫治疗(AIT)

是指在明确主要过敏原的基础上,让患者反复接触,逐渐增加过敏原提取物(标准化变应原制剂)的剂量,使机体免疫系统产生对此类过敏原的耐受性,从而减轻或控制过敏症状的治疗方法。

作为一种“对因治疗”,世界卫生组织称其为“唯一”可阻断或逆转过敏性疾病自然进程的疗法,其疗效体现早期疗效(完成起始后即显效)、持续疗效(治疗过程中疗效)、长期疗效(疗程结束后持续疗效)和预防疗效(防治鼻炎发展至哮喘,预防出现新的过敏原)。

目前世界范围内,仅有不足10%的过敏性鼻炎或哮喘接受AIT。AIT的给药方式,包括皮下注射免疫治疗(SCIT)和舌下含服免疫治疗(SLIT)。鉴于不良反应和风险管理,SCIT必须在经过认证的治疗中心,由经过严格培训的医生和护士实施。

白三烯调节剂

具有抗炎、舒张支气管平滑肌的作用。不良反应通常较轻微,主要是胃肠道症状,少数有皮疹、血管性水肿、转氨酸升高,停药后可恢复正常。

茶碱类药物

有舒张支气管和气道抗炎作用,是目前治疗哮喘的有效药物之一。茶碱的主要不良反应包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。

抗胆碱能药物

有舒张支气管、减少黏液分泌的作用,分为短效吸入型抗胆碱能药物和长效吸入型抗胆碱能药物。抗胆碱能药物使用后少数患者可有口苦或口干等不良反应。

手术治疗

支气管热成形术(bronchialthermoplasty, BT),是经支气管镜射频消融气道平滑肌数量,降低支气管收缩能力和降低气道高反应性。对于重度未控制的过敏性哮喘,支气管热成形术是一种可以选择的方法,但需要充分评估受益和风险。

中医治疗

根据望闻问切四诊合参后,给予辨证论治。常见证候诊断及分证论治如下:

发作期

寒哮:治疗重点为温肺散寒,化痰平喘,采用射干麻黄汤加减治疗。

热哮:治疗重点为清热宣肺,化痰定喘,采用定喘汤加减治疗。

缓解期

肺虚:治疗重点为补肺固卫,采用玉屏风散加减治疗。

脾虚:治疗重点为健脾化痰,采用六君子汤加减治疗。

此外,可予以针灸辅助治疗,如针刺膻中、肺俞、列缺、定喘、足三里等穴。

前沿治疗

单克隆抗体(如抗IL-5单抗、抗IL-4单抗、抗IL-13单抗或抗IL-4R、抗IL-5R单抗等)可与Th2细胞产生相应细胞因子或与效应细胞表面受体结合,阻断哮喘气道炎症的级联反应,减少重度哮喘患者的急性发作次数、减少全身激素用量,主要适应症为接受了规范的治疗和管理,仍不能达到和维持良好控制的哮喘患者。

此类细胞因子抗体,主要针对重度嗜酸粒细胞哮喘,不论是否属于过敏性哮喘均可应用,但是目前这些单克隆抗体尚未在中国批准上市。

预后

哮喘是不能治愈的,更谈不上“自愈”,但是可以做到完全控制且不再复发。过敏性哮喘患者通过长期规范化治疗,控制率均较高,轻症患者容易控制,重症患者或伴有其他过敏性疾病者则不易控制。若长期反复发作,可发展为慢性阻塞性肺疾病,并发展为慢性肺源性心脏病。

并发症

严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作或感染可致慢性并发症,如慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎和肺源性心脏病。

日常

日常生活中,使患者脱离并避免接触过敏原等危险因素,是防治哮喘最有效的方法。此外,还需保持规律的生活、乐观的情绪,预防哮喘的发作。

家庭护理

良好心态

培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容,给予哮喘患者心理疏导,使患者保持规律生活和乐观情绪。

社会支持

动员患者家属及朋友参与对哮喘患者的管理,为其身心康复提供各方面的支持。

日常生活管理

运动

积极参加体育锻炼,最大程度保持劳动能力,可有效减轻患者的不良心理反应。

饮食

避免易引起过敏性食物的摄入。

特殊注意事项

正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记,是哮喘患者自我管理的重要内容之一,可有效地预防和减少哮喘发作的次数。

呼气峰流速测定是发现早期哮喘发作的最简便易行的方法,在没有出现症状之前,最大呼气峰流速(PEFR)下降,提示将发生哮喘的急性发作,如果 :

PEFR在80%~100%:为安全区,说明哮喘控制理想;

PEFR在50%~80%:为警告区,说明哮喘加重,需及时调整治疗方案;

PEFR<50%:为危险区,说明哮喘严重,需要立即到医院就诊。

通过日志获得的信息有助于医生及患者对疾病严重程度、控制水平及治疗效果进行正确的评估,可以总结和分析哮喘发作与治疗的规律,并据此选择和调整药物。

预防

针对个体情况,指导患者有效控制可诱发过敏性哮喘发作的各种因素:

  • 避免摄入易引起过敏的食物;
  • 避免强烈的精神刺激和剧烈运动;
  • 避免持续的喊叫等过度换气动作;
  • 不养宠物,避免接触刺激性气体及预防呼吸道感染;
  • 戴围巾或口罩避免冷空气刺激;
  • 在缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练,以增强体质。因接触霉菌会导致哮喘发作,避免室内滋生霉菌。